Сравнительная эффективность и переносимость двух составов диклофенака с замедленным высвобождением: результаты двойного слепого, рандомизированного исследования пациентов с остеоартритом и переоценка применения диклофенака в этой группе больных

Распечатать Андреас Вагенитцa, Эдгар А. Мюллерb, Адриан Френтцельc и Натали Кэмбонc

 а Клиническая ортопедическая практика, Берлин, Германия

 b Институт клинической фармакологии, Медицинский факультет, Технический Университет, Дрезден, Германия

c Медицинский отдел, Mepha Ltd, Эш, Швейцария

   Остеоартрит (ОА) – одно из наиболее распространённых заболеваний локомоторного аппарата, связанное с риском потери двигательной активности, особенно в пожилом возрасте. ОА может возникнуть в любом синовиальном соединении, но чаще всего затрагивает руки, колени и бёдра. Заболевание не лечится, и существующие терапевтические приёмы направлены прежде всего на уменьшение боли и улучшение функций сустава. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в мировой медицинской практике чаще всего прописываются и принимаются пациентами с ОА.

    Олфен 100 SR Депокапс, Mepha Ltd, Эш, Швейцария (SR-CAP) – это таблетки с составом замедленного высвобождения, содержащие 100 мг диклофенака натрия. Предыдущие неопубликованные исследования относительной биодоступности при многократном приёме 24 здоровыми добровольцами обоего пола показали, что биодоступность диклофенака в SR-CAP (на основании области под кривой графика (AUC)) эквивалентна контрольному медикаменту, Вольтарену ретард 100, Novartis Pharma AG, Базель, Швейцария (SR-TAB). Последний является составом с замедленным высвобождением в форме таблетки (драже), также содержащим 100 мг диклофенака натрия. Исследование биодоступности проводилось открытым, рандомизированным, перекрёстным методом, препарат отпускался один раз в 4 дня. Образцы крови для определения уровня диклофенака в плазме собирались в течение 24 часов на следующее утро после приёма лекарства (натощак) на 4-й день. Уровень абсорбции диклофенака у SR-CAP был ниже, чем у SR-ТAВ, о чём свидетельствует примерно на 30% меньшая средняя максимальная концентрация в плазме (Сmax).

     На фоне данной информации и было произведено настоящее исследование. Мы сравнили эффективность и переносимость SR-CAP (тест) и SR-ТAВ (контроль) на группе пациентов с болезненным остеоартиритом коленного и/или тазобедренного сустава. Главной целью исследования было продемонстрировать, что анальгетический эффект SR-CAP не менее действенен, чем у SR-ТAВ, что служит подтверждением предположения об отсутствии корреляции между сниженным Сmax и эффективностью препарата.

 Материал и методы

 В этом 2-недельном двойном слепом, контролируемом исследовании сравнительной эффективности 210 страдающих остеоартритом пациентов в порядке случайной выборки получали один раз в день SR-CAP либо SR-TAB (число пациентов в каждой группе n = 105). Первичным критерием было изменение в оценке боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (0-100 мм) в состоянии покоя на 14-й день по сравнению с исходным уровнем. В качестве вторичных переменных были приняты изменения в оценке боли по ВАШ при движении и общая оценка эффективности и переносимости с помощью шкалы вербальной оценки (ШВО).

Результаты и обсуждение

     Если рассматривать изначальные показатели и показатели на 14-й день, уровень боли у завершивших лечение в соответствии с протоколом пациентов по ВАШ уменьшился на 44,4 ± 18,5 мм в группе SR-CAP (n = 89) и на 41,2 ± 19,8 мм в группе SR-TAB (n = 82). Подобные изменения были зафиксированы у всех включённых в исследование пациентов. Нижняя граница одностороннего 97,5% доверительного интервала составила –2,7 мм – выше определённого предела в –10 мм. Наблюдалась тенденция к лучшей переносимости SR-CAP по сравнению с SR-TAB, основанная на средних показателях по ШВО (SR-СAР: 0,6 ± 0,68; SR-TAB 0,9 ± 1,0 по оценке пациентов; р = 0,063).    

     Десятилетиями пациенты с симптоматическим ОА часто принимали НПВП. Многие исследования и мета-анализ этих медикаментов показали эффективность орального употребления НПВП для облегчения связанной с данным заболеванием боли. НПВП эффективно снижают боль примерно на половину и улучшают двигательную функцию страдающих ОА пациентов примерно на 60%, что продемонстрировал мета-анализ двух Кохрейновских обзоров. Тем не менее, использование НПВП может вызвать токсичность в отношении ЖКТ, что, по данным нескольких систематических исследований, зависит от дозы. Распознавание Сох-2 и последующее введение селективных ингибиторов Сох-2 (коксибов) считалось большим прорывом, от которого ожидали подобного НПВП анальгетического эффекта, сочетающегося со сниженным риском побочных эффектов для ЖКТ. И на самом деле, два систематических исследования привели к выводу о существенном снижении токсичности для ЖКТ при использовании коксибов, в то время как данные о превосходящей традиционные НПВП эффективности коксибов отсутствовали. Однако существует опасение, что использование коксибов может быть связано с риском кардиоваскулярных осложнений (например, инфаркт миокарда или удар). В 2005 году научная комиссия Европейского агентства по оценке лекарственных средств (ЕМЕА) решила наложить ограничения на использование коксибов, которые было запрещено принимать пациентам с установленной ишемической болезнью сердца и/или церебрально-васкулярным заболеванием, а также с заболеваниями периферийных артерий. Более того, специалисты должны соблюдать осторожность, прописывая такие лекарства пациентам с высоким риском возникновения сердечных заболеваний. Между тем рофекоксиб и вальдекоксиб были изъяты из обращения; соотношение выгода/риск для других коксибов всё ещё обсуждается.

     Вследствие сомнений в безопасности коксибов возродился интерес к традиционным НПВП, и были исследованы стратегии их применения на пациентах с риском возникновения обусловленных НПВП нарушений ЖКТ. Использовалось несколько стратегий снижения риска вызванных НПВП побочных эффектов в ЖКТ. В нескольких систематических работах были получены результаты, поддерживающее приём НПВП одновременно с гастропротекторами, такими как мизопростол, блокаторы рецепторов Н2 или ингибиторы протонного насоса (ИПН). Анализы экономической эффективности показали, что сочетание ИПН с привычными НПВП является наиболее экономически эффективной опцией для пациентов с риском токсичности в отношении ЖКТ или кардиоваскулярных отклонений, на основании чего было предположено, что данная стратегия предпочтительнее использования коксибов. Недавно было сделано предположение об умеренном увеличении риска серьёзных васкулярных нарушений, обусловленных определёнными традиционными НПВП. Другим крупномасштабным анализом (74 838 принимающих НПВП человек) не было обнаружено связи между употреблением НПВП и дополнительным кардиоваскулярным риском. До сих пор риск кардиоваскулярных побочных эффектов при приёме НПВП не был изучен ни в одном рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании.

    Пока что не имеется достаточной информации для того, чтобы классифицировать обезболивающую эффективность различных НПВП при лечении ОА, но было предположено, что диклофенак (100-150 мг) и напроксен (500-750 мг) более эффективны, чем низкие дозы ибупрофена, и более эффективны, чем парацетамол. В плане безопасности диклофенак считается одним из наиболее легко переносимых желудочно-кишечным трактом НПВП. В одном мета-анализе высокие дозы диклофенака были связаны со средним увеличением риска возникновения тромботических кардиоваскулярных побочных эффектов, что не было подтверждено другими исследованиями и, в отличие от коксибов, не было подкреплено ни одним плацебо-контролируемым рандомизированным исследованием.

   В настоящее время рекомендуется использование парацетамола или НПВП в качестве терапии первой или второй линии для пациентов с симптоматическим ОА. В двух опросах пациентов с ОА попросили оценить медикаменты, основываясь на их предыдущем опыте с препаратами подобного действия. Большинство пациентов предпочло НПВП парацетамолу из-за их большей эффективности. Среди всех НПВП диклофенак на данный момент является наиболее часто прописываемым НПВП во всём мире. Вопреки недавним дебатам о его возможной кардиоваскулярной токсичности, диклофенак всё ещё считается одним из важнейших лекарств при лечении болезненного ОА. Его следует прописывать в самых низких эффективных дозах на минимально необходимый период времени. При длительном использовании, если оно необходимо, надо регулярно наблюдать за безопасностью, особенно за кровяным давлением. Как и другие НПВП, диклофенак для пациентов с высоким риском возникновения нежелательных явлений в ЖКТ следует комбинировать с гастропротекторами. Все доступные данные выступают в поддержку предпочтения диклофенака коксибам, одного или в сочетании с гастропротекторами; эту оценку разделяют и другие исследователи.

Заключение

     Результаты данного исследования показали, что SR-CAP клинически не менее эффективен, чем SR-ТAВ, для облегчения боли у страдающих болезненным ОА коленного и/или тазобедренного сустава пациентов. Более того, SR-CAP продемонстрировал тенденцию к лучшей переносимости по сравнению с SR-ТAВ в данной популяции пациентов. Диклофенак всё ещё является одним из важнейших медикаментов, благодаря которому улучшается качество жизни пациентов с ОА.

Материал подготовлен на основании оригинальной статьи, предоставленной компанией Мефа

Список литературы находится в редакции

 CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION Том 23, № 8, 2007, стр. 1957-1966 © 2007 LIBRAPHARM LIMITED